ประกันสุขภาพ - คืออะไร? กองทุนประกันสุขภาพ

2024 ผู้เขียน: Howard Calhoun | [email protected]. แก้ไขล่าสุด: 2023-12-17 10:42

การให้การรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพเป็นส่วนสำคัญและเป็นส่วนหนึ่งของระบบการคุ้มครองทางสังคมของพลเมือง ไม่ว่าพลเมืองจะอยู่ที่ไหน ไม่ว่าสถานะทางการเงินของเขาจะเป็นอย่างไร เขาสามารถรับการรักษาพยาบาลที่เหมาะสมได้ในกรณีที่สถานการณ์ไม่แน่นอน

การพัฒนาอุตสาหกรรมประกันสุขภาพ

ตลาดประกันภัยเป็นส่วนสำคัญของระบบเศรษฐกิจ และการพัฒนาความสัมพันธ์ทางการตลาดจำเป็นต้องมีการจัดตั้งตลาดประกันภัยในประเทศให้สอดคล้องกับข้อกำหนดและมาตรฐานสากล การคุ้มครองทางสังคมของพลเมืองไม่สามารถบางส่วนหรือแบบคัดเลือกได้ ดังนั้นบทบัญญัติถาวรจึงกำหนดให้ทางการต้องปฏิบัติตามองค์ประกอบทั้งหมด

ประกันสุขภาพภาคสมัครใจก็ไม่มีข้อยกเว้น เพราะทุกวันนี้ สำหรับพลเมืองทุกคน นี่เป็นวิธีเดียวที่จะได้รับการดูแลทางการแพทย์อย่างเพียงพอในระดับที่เพียงพอ การพัฒนาอุตสาหกรรมการประกันสุขภาพในปัจจุบันมีข้อจำกัดหลายประการโดยที่หลักๆ คือ การลดทุนของรัฐสำหรับการดูแลสุขภาพ ฐานวัสดุที่ล้าสมัย การขาดแคลนยา ตัวชี้วัดการพัฒนาด้านประชากรของประเทศ และระดับการเจ็บป่วยของพลเมือง และอื่นๆ อีกมากมาย วันนี้มีข้อโต้แย้งและปัญหามากมายในด้านประกันสุขภาพที่ต้องศึกษาเพิ่มเติม

เหตุผลประกัน

ระดับการสนับสนุนทางการเงินสำหรับการดูแลสุขภาพในรัสเซียไม่เพียงพออย่างสิ้นเชิง ซึ่งส่งผลต่อชีวิตของประชาชนและคุณภาพการรักษา เงินเดือนต่ำของแพทย์และการรับรองตามรัฐธรรมนูญที่ประกาศเกี่ยวกับความช่วยเหลือด้านการรักษาพยาบาลฟรี โชคไม่ดีที่ไม่สนับสนุนการให้บริการทางการแพทย์ที่จำเป็น ดังนั้น ทุกวันนี้ อุตสาหกรรมการแพทย์อยู่บนพื้นฐานของความพอเพียง ซึ่งแสดงออกในการบริจาคเพื่อการกุศลและการจ่ายเงินโดยไม่คาดคิดตามกฎหมาย ดังนั้นส่วนแบ่งของการใช้จ่ายสาธารณะในโครงสร้างของการใช้จ่ายรวมด้านการแพทย์ในรัสเซียมีเพียงประมาณ 56% ในขณะที่ในประเทศสมาชิกสหภาพยุโรปประมาณ 76% เงินทุนส่วนใหญ่ในรัสเซีย (ประมาณ 40%) มาจากค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายเองของประชากร และส่วนที่เหลือ (ประมาณ 4%) มาจากการประกันสุขภาพโดยสมัครใจและการช่วยเหลือด้านการกุศล

ประกันสุขภาพเป็นสาขาของประกันส่วนบุคคล ดำเนินการใน 2 รูปแบบหลัก: สมัครใจและบังคับ ตามกฎการประกันภาคสมัครใจมีประเภทต่อไปนี้: ประกันสุขภาพ (ประกันสุขภาพต่อเนื่อง) ประกันค่ารักษาพยาบาลและประกันสุขภาพ. กฎหมายการประกันสุขภาพได้รับการควบคุมอย่างเข้มงวด

เนื่องจากการเพิ่มทุนสาธารณะของอุตสาหกรรมการดูแลสุขภาพเป็นปัญหาเนื่องจากสถานการณ์ทางเศรษฐกิจที่ยากลำบากในรัฐ จึงจำเป็นต้องหาวิธีอื่นในการดึงดูดเงินให้กับอุตสาหกรรมนี้ หากไม่มีแบบฟอร์มบังคับ การประกันสุขภาพภาคสมัครใจสามารถแก้ปัญหาได้จำนวนมาก

วิเคราะห์ตลาดประกัน

การประกันสุขภาพเป็นการปฐมนิเทศทางสังคม ดังนั้นความต้องการประกันประเภทนี้ในหมู่ประชากรจึงเพิ่มขึ้นทุกปี ระดับการชำระเงินภายใต้ข้อตกลง VHI เพิ่มขึ้น ปัจจัยหนึ่งคือการเติบโตของจำนวนการประกันที่ตกลงกันทุกปี

การวิเคราะห์ตลาดประกันภัยให้เหตุผลที่ยืนยันว่า VHI ไม่เป็นประโยชน์สำหรับผู้นำด้านประกันภัยส่วนใหญ่ ความเฉพาะเจาะจงของการประกันภัยเป็นกิจกรรมทางธุรกิจประเภทหนึ่งเกี่ยวข้องกับข้อเท็จจริงที่ว่าบริษัทประกันภัยมีรายได้จากการประกันภัยบางประเภทมากขึ้นเท่าใด โอกาสที่การจ่ายเงินประกันจะเพิ่มขึ้นตามไปด้วยมากขึ้นเท่านั้น เนื่องจากหนี้สินประกันภัยเติบโตขึ้นตามสัดส่วนกับรายได้

ในปี 2556 การจ่ายเงินประกันสุทธิสำหรับการประกันสุขภาพแบบต่อเนื่องเพิ่มขึ้น 34.2% เมื่อเทียบกับปี 2554 เบี้ยประกันสุขภาพสุทธิสำหรับการเจ็บป่วยก็มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นเกือบสองเท่า แต่โดยทั่วไป มีส่วนเกินของเบี้ยประกันจากการชำระเงิน ซึ่งเป็นช่วงเวลาที่ดีในกิจกรรมของบริษัทประกันภัยบริษัท.

สาเหตุหนึ่งที่ทำให้อุตสาหกรรมไม่สามารถทำกำไรได้คือ จำนวนลูกค้าที่ต้องการการรักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้นเนื่องจากการเสื่อมคุณภาพของสุขภาพ การสูงวัยของประชากร ความเข้มงวดของลูกค้า ความไม่สมบูรณ์ของการรับประกันภัย บริการ, การใช้ภาษีที่ไม่สมเหตุสมผลทางเศรษฐกิจ, องค์กรที่น่าสงสารของการทำงานในการชำระความสูญเสีย, การปฐมนิเทศลูกค้าต่ำของการแพทย์สาธารณะ - สถาบันป้องกัน, ค่าใช้จ่ายในการทำธุรกิจที่สูงเกินจริงรวมถึงค่าคอมมิชชั่นของคนกลางประกันภัย - ผู้ขายบริการ VHI

ประกันภาคสมัครใจ

จนถึงปัจจุบัน รัสเซียได้จัดตั้งโครงสร้างบางอย่างขึ้นในด้านประกันสุขภาพภาคสมัครใจ โครงสร้างของตลาด VHI ในประเทศประกอบด้วยหน่วยงานกำกับดูแลการประกันของรัฐ สมาคมประกันที่ไม่ใช่ของรัฐ บริษัทประกันภัย คนกลางประกันภัย สถาบันทางการแพทย์ บริการช่วยเหลือ และผู้บริโภค

จากผลการวิจัย การต่อต้านที่สำคัญต่อการพัฒนาประกันสุขภาพภาคสมัครใจคือการขาดแรงจูงใจด้านภาษี เนื่องจากบริษัทต่างๆ ซึ่งคิดเป็น 41% ของการชำระเงินประกัน จะจ่ายเงินหลังหักภาษีจากกำไรสุทธิของบริษัท สถานการณ์นี้ที่เกี่ยวข้องกับการขาดสิทธิประโยชน์ทางภาษี ทำให้กระบวนการลบล้างภาคบริการทางการแพทย์ช้าลงอย่างมีนัยสำคัญ

เมื่อระบุต้นทุนของการประกันสุขภาพภาคสมัครใจเป็นค่าใช้จ่ายในการบริหารและการผลิตทั่วไป, ค่าใช้จ่ายสองวัตถุประสงค์,ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการให้บริการเช่นเดียวกับหลังจากแก้ไขปัญหาที่เกี่ยวข้องกับการกำหนดจำนวนค่าใช้จ่ายดังกล่าวสำหรับรอบระยะเวลาภาษีที่รายงานแล้วคุณสามารถเพิ่มคุณภาพของบริการทางการแพทย์ซึ่งจะให้แรงผลักดันที่ดีในการ -เป็นเงาในด้านการบริการทางการแพทย์และเพิ่มรายได้ให้กับงบประมาณท้องถิ่นและของรัฐ

ประกันเป็นส่วนหนึ่งของการคุ้มครองทางสังคมของพลเมือง

การทำประกันสุขภาพทำให้เราสรุปได้ว่าไม่มีแรงจูงใจทางเศรษฐกิจสำหรับอาสาสมัคร: สำหรับผู้ประกันตน - การปรับปรุงสุขภาพของพวกเขา; สำหรับสถาบันการแพทย์ - การให้บริการทางการแพทย์ที่จำเป็น ดังนั้นจึงจำเป็นต้องใช้กลไกกระตุ้นอาสาสมัครโดยแนะนำโครงการประกันสุขภาพ จะส่งเสริมให้ผู้ถือกรมธรรม์ปรับปรุงและเพิ่มลักษณะเชิงคุณภาพของสุขภาพของตน ป้องกันการเสื่อมสภาพ และไม่ก่อให้เกิดความเสี่ยงที่จำเป็นต่อสภาพร่างกายของพวกเขา

การประกันสุขภาพเป็นองค์ประกอบของระบบการคุ้มครองทางสังคมของพลเมือง ซึ่งให้ค่าตอบแทนสำหรับค่ารักษาพยาบาลของผู้ป่วย ในทางกลับกัน การประกันสุขภาพภาคสมัครใจเป็นส่วนเพิ่มเติมจากหลักประกันที่บังคับและรับประกันการชำระค่าบริการทางการแพทย์ ประเด็นที่ถกเถียงกันคือปัญหาการเพิ่มภาระกองทุนค่าจ้าง การจัดการกองทุนประกันสุขภาพ การทำประกันซ้ำซ้อน เป็นต้น

ประกันใน CIS

เขาจัดการกับปัญหาการประกันสุขภาพเป็นองค์ประกอบของการคุ้มครองทางสังคมนักวิทยาศาสตร์ทั้งต่างประเทศและรัสเซียมากมาย - นักเศรษฐศาสตร์และผู้ปฏิบัติงาน การพัฒนาที่สำคัญในทิศทางนี้มีส่วนในการพัฒนารากฐานทางทฤษฎีของการคุ้มครองทางสังคมของพลเมือง โดยเฉพาะอย่างยิ่งการพัฒนาเครื่องมือทางแนวคิดและการนำมาตรการเชิงปฏิบัติมาใช้

อย่างไรก็ตาม ปัญหาในการให้การรักษาพยาบาลแก่พลเมืองของรัฐของเราที่ไปประเทศ CIS และพลเมืองของประเทศ CIS ใด ๆ ที่มารัสเซียในช่วงระยะเวลาหนึ่ง ยังคงไม่ได้รับการแก้ไข ภาวะเศรษฐกิจที่ยากลำบาก ซึ่งเป็นเรื่องปกติสำหรับเศรษฐกิจแห่งการเปลี่ยนแปลง ส่งเสริมให้ประชากรเดินทางไปต่างประเทศค่อนข้างบ่อย โดยเฉพาะไปยังประเทศ CIS เศรษฐกิจที่ใกล้ชิด มิตรภาพ และสายสัมพันธ์ในครอบครัวเป็นปัจจัยสำคัญในการเดินทาง

ในขณะเดียวกัน ปัจจัยเสี่ยงต่อสุขภาพของมนุษย์ก็มีอยู่เสมอ ไม่ว่าจะเดินทางด้วยแพ็คเกจท่องเที่ยว (เมื่อจำเป็นต้องทำประกัน) หรือทำด้วยตัวเอง ความจำเป็นในการดูแลทางการแพทย์สำหรับพลเมืองที่ไม่มีเอกสารเช่นกรมธรรม์ประกันสุขภาพนำไปสู่ปัญหาทางการเงินอย่างหมดจด นั่นคือจะจ่ายค่ารักษาพยาบาลสำหรับชาวต่างชาติอย่างไร? ตัวอย่างเช่นในรัสเซียมีการประกันสุขภาพภาคบังคับตามที่ให้การรักษาพยาบาลฟรีสำหรับพลเมืองรัสเซียเท่านั้น สถานการณ์นี้มีอยู่ในเบลารุสเช่นกัน ดังนั้น ปัญหาเกิดขึ้นในการคุ้มครองพลเมืองรัสเซียในประเทศ CIS ซึ่งยังไม่พบวิธีแก้ปัญหาในทางทฤษฎีหรือในทางปฏิบัติ

ประกันคนไปกลับประเทศเพื่อนบ้าน

การประกันสุขภาพภาคสมัครใจในสหพันธรัฐรัสเซียยังคงพัฒนาอย่างต่อเนื่อง ซึ่งบ่งชี้ว่าประชาชนตระหนักถึงความจำเป็นในการปกป้องสุขภาพของตนเอง ทุกปี พลเมืองจำนวนมากเดินทางไปต่างประเทศในช่วงเวลาเดียวกัน จำนวนนักท่องเที่ยวที่เดินทางไปต่างประเทศเพิ่มขึ้นทุกปี

ระหว่างการเดินทาง มีความเป็นไปได้ที่พลเมืองรัสเซียอาจพบว่าตัวเองอยู่ในสถานการณ์ที่ยากลำบาก (เจ็บป่วย บาดเจ็บ ฯลฯ) ในการแก้ปัญหาเหล่านี้ จำเป็นต้องมีความรู้บางอย่าง เช่น จะรับกรมธรรม์ประกันสุขภาพได้ที่ไหน ต้นทุนวัสดุจะเป็นอย่างไร อย่างไรก็ตามตามกฎแล้วคนที่ไปต่างประเทศเพื่อเยี่ยมญาติหรือเพื่อนฝูงไม่ได้คาดหวังว่าพวกเขาจะป่วยและจะได้รับเงินทุนที่จำเป็นสำหรับการรักษา (ที่นี่มีความเฉื่อยในการคิดเมื่อการรักษาพยาบาลในสหภาพโซเวียต ว่าง)

บางครั้งการรักษาพยาบาลอาจเป็นเรื่องฉุกเฉิน (สำหรับเห็บกัด โรคไวรัส การบาดเจ็บ ฯลฯ) การวิเคราะห์สถานการณ์ทำให้สามารถยืนยันได้ว่าการให้การรักษาพยาบาลแก่พลเมืองรัสเซียในรัฐอื่น ๆ นั้นดำเนินการโดยมีค่าธรรมเนียมที่เหมาะสม ในทางกลับกัน ชาวต่างชาติในรัสเซียมีโอกาสได้รับการรักษาพยาบาลฟรี เพื่อให้แน่ใจว่าการคุ้มครองทางสังคมของพลเมืองในกรณีที่สูญเสียสุขภาพในต่างประเทศ ได้เสนอให้ดำเนินโครงการนำร่อง (ด้วยการสนับสนุนทางกฎหมายที่เหมาะสม): การแนะนำบนพื้นฐานของสัญญาบังคับประกันสุขภาพผ่านสำนักงานประกันสุขภาพระหว่างประเทศ CIS และรัสเซีย

บัตรท่องเที่ยวต่างประเทศ

หากคุณข้ามพรมแดนด้วยรถของคุณเอง กรมศุลกากรอาจตรวจสอบกรมธรรม์ประกันสุขภาพของคุณ หากคุณเดินทางโดยเครื่องบิน รถไฟ หรือรถบัส ค่าเบี้ยประกันจะต้องรวมอยู่ในราคาตั๋ว บัตรแพทย์บังคับที่เสนอสำหรับการเดินทางไปต่างประเทศจะทำให้ครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการรักษาทั้งหมด (ผู้ป่วยใน ผู้ป่วยนอก) ซื้อยา รับบริการทางการแพทย์ ขนส่งโดยรถพยาบาล และในกรณีที่เสียชีวิต ให้ส่งศพของผู้ตายกลับประเทศ บ้านเกิด

บัตรประกันสุขภาพภาคบังคับสำหรับการเดินทางไปต่างประเทศจะใช้ได้สำหรับแต่ละประเทศที่เข้าร่วมโครงการนี้ กรมธรรม์ประกันสุขภาพนี้สามารถออกได้เป็นระยะเวลา 90 วัน บัตรสำหรับการเดินทางไปต่างประเทศจะต้องมีรูปแบบเครื่องแบบที่ได้รับการอนุมัติอย่างชัดเจนซึ่งจะตกลงกับผู้เข้าร่วมโครงการทุกคน สัญญาประกันสุขภาพไม่สามารถรับประกันได้ 100% ว่าจะครอบคลุมค่ารักษาพยาบาลของผู้เดินทางในต่างประเทศ กิจกรรมประกันภัยไม่รวม:

• รักษาโรคจิต
• รักษาโรค บาดเจ็บจากการกระทำผิดกฎหมาย
• ได้รับบาดเจ็บขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์ยาหรือแอลกอฮอล์
• ศัลยกรรม ยกเว้นเมื่อจำเป็นเนื่องจากการบาดเจ็บ
• บริการทันตกรรม เว้นแต่อาการปวดฟันเฉียบพลันของมนุษย์
• การรักษาโรคเอดส์และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
• การรักษาญาติและเพื่อนสนิทของผู้ถือกรมธรรม์ที่เขาไปเยี่ยม
• พยายามฆ่าตัวตายบาดเจ็บ
• ทำแท้ง ยกเว้นเมื่อทำแท้ง อันตรายถึงชีวิตผู้หญิง
• ดำเนินการวินิจฉัยตามคำร้องขอของผู้เอาประกันภัย
• การรักษาในสถานพยาบาล และอื่นๆ

สำนักงานประกันสุขภาพ

สำนักงานประกันการแพทย์ (MSB) เป็นสมาคมเดียวขององค์กรประกันในประเทศ องค์กรนี้อาจประกอบด้วยผู้ร่วมงานจำนวนหนึ่งและสมาชิกเต็มรูปแบบซึ่งทำประกันสุขภาพสำหรับนักเดินทางต่างประเทศ กล่าวคือ การเป็นสมาชิกเป็นเงื่อนไขหลักในการดำเนินการประกันประเภทนี้ สมาชิกของสำนักนี้มีสิทธิหักเบี้ยประกันเข้ากองทุนประกันสุขภาพตามสัญญาประกันสุขภาพ "บัตรแพทย์บังคับสำหรับการเดินทางไปต่างประเทศ" ในทางกลับกัน สำนักจะรับรองการยุติเหตุการณ์ที่เอาประกันภัยอย่างทันท่วงทีและมีคุณภาพสูงภายใต้สัญญาเหล่านี้ สมาชิก SME ทุกคนจะสามารถชำระเงินเข้ากองทุนประกันสุขภาพได้ทันท่วงที หากจำเป็นต้องรักษาผู้ป่วยในต่างประเทศ ให้บริการทางการแพทย์ และส่งตัวบุคคลกลับประเทศในกรณีที่เสียชีวิต สำนักงานประกันสุขภาพจะดำเนินการเป็นองค์กรไม่แสวงหาผลกำไร

ร่างข้อเสนอ "บัตรสุขภาพของผู้เดินทางภาคบังคับ" ที่เสนอให้:

1) จัดตั้งสำนักงานประกันสุขภาพแห่งชาติเพื่อซึ่งรวมถึงบริษัทประกันทั้งหมดที่ให้บริการประกันสุขภาพภาคบังคับสำหรับผู้เดินทางต่างประเทศ

2) ประกันสุขภาพภาคบังคับสำหรับผู้ที่ข้ามพรมแดนของรัฐเพื่อเยี่ยมชมประเทศ CIS เป็นระยะเวลาหนึ่ง (สูงสุด 90 วัน);

3) การมีอยู่ของกรอบกฎหมายที่เหมาะสมในการประกันสุขภาพของประชาชนซึ่งควบคุมกิจกรรมของผู้ประกันตนในพื้นที่นี้

กองทุนประกันสุขภาพของรัสเซีย

กองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับก่อตั้งขึ้นเพื่อเป็นเงินทุนสำหรับค่าใช้จ่ายของพลเมืองรัสเซียสำหรับบริการด้านสุขภาพ การประกันสุขภาพภาคบังคับเป็นส่วนหนึ่งของการประกันสังคมของรัฐ

เป้าหมายหลักของกองทุน:

• ติดตามการใช้เงินอย่างมีเหตุผล
• ชำระเงินสำหรับโปรแกรมเป้าหมาย

รายได้สมทบทุนดังนี้

• ประกันสุขภาพจากงบประมาณแผ่นดิน;
• เงินสมทบองค์กร;
• การใช้เงินทุนฟรีชั่วคราวของกองทุน

งานหลักของกองทุน CHI ของรัฐบาลกลาง ได้แก่:

• ทุนยา;
• การสะสมของทรัพยากรทางการเงิน
• ในภาคสุขภาพ - การดำเนินโครงการของรัฐบาลกลาง

ระบบอาณาเขตของการประกันสุขภาพภาคบังคับให้เงินทุนโดยตรงแก่สถาบันทางการแพทย์ อัตราเงินสมทบประกันคือ 3.6% ของค่าจ้างที่คำนวณได้ เงินสมทบประกันกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับรวมอยู่ในค่าใช้จ่ายเฉพาะ ค่ารักษาพยาบาลกองทุนสังคมและกองทุนบำเหน็จบำนาญเรียกว่าภาษีสังคมแบบครบวงจร

ปัจจัยสำคัญ

จากข้างต้น เป็นไปได้ที่จะกำหนดปัจจัยหลักที่ในสภาวะปัจจุบันของการทำงานของตลาดประกันภัยส่งผลกระทบต่อการประกันสุขภาพ:

• ความไม่มั่นคงทางเศรษฐกิจในรัฐ ซึ่งบังคับให้ประชาชนใช้จ่ายทางการเงินเฉพาะกับความจำเป็นที่เปลือยเปล่าเท่านั้น
• กฎหมายที่ไม่สมบูรณ์ (เช่น สิ่งนี้แสดงให้เห็นในกรณีที่ไม่มีมาตรการจูงใจทางภาษี)
• เพิ่มยอดขายและค่ายา
• เพิ่มความรับผิดชอบต่อสังคมของธุรกิจประกันภัย (การเพิ่มส่วนแบ่งการประกันแบบรวมของพนักงานภายใต้โปรแกรม VMI ซึ่งทำให้นายจ้างไม่สามารถหลีกเลี่ยงการชำระเงินค่ารักษาพยาบาลได้)
• การผูกขาดของตลาดบริการทางการแพทย์ที่มากขึ้นทำให้สถาบันการแพทย์ต้องเพิ่มต้นทุนและปริมาณของการบริการ
• วัฒนธรรมการประกันต่ำของพลเมือง

โดยสรุปแล้ว สังเกตได้ว่าแนวโน้มการพัฒนาประกันสุขภาพ รวมทั้งประเภทสมัครใจกำลังทำให้สบายใจขึ้น ส่วนแบ่งของ VHI ในตลาดบริการประกันภัยมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น บริษัทประกันที่ให้บริการ VHI กำลังแข่งขันกันมากขึ้น ความสนใจของประชากรในการประกันภัยประเภทนี้เพิ่มขึ้น และอื่นๆ