ประกันสุขภาพ: สาระสำคัญ วัตถุประสงค์ และประเภทของประกันสุขภาพในสหพันธรัฐรัสเซีย

2024 ผู้เขียน: Howard Calhoun | [email protected]. แก้ไขล่าสุด: 2023-12-17 10:42

สถานการณ์ทางประชากร การเปลี่ยนแปลงลำดับความสำคัญของรัฐบาลในด้านการใช้จ่ายงบประมาณ ส่งผลให้บทบาทของแหล่งเงินทุนด้านสุขภาพของเอกชนเพิ่มมากขึ้น ในทุกประเทศที่มีการพัฒนาการประกันสุขภาพอย่างเข้มข้น ผลิตภัณฑ์ส่วนบุคคลเพื่อปกป้องชีวิตและสุขภาพของลูกค้าจะปรากฏขึ้น รัสเซียก็ไม่มีข้อยกเว้น พิจารณาการประกันสุขภาพประเภทหลักในสหพันธรัฐรัสเซีย

เอสเซนส์

จำเป็นต้องแยกความแตกต่างระหว่างคำว่า "ยาประกัน" และ "ประกันสุขภาพ" ในกรณีแรก เรากำลังพูดถึงวิธีการจัดหาเงินทุนให้กับภาคส่วนการดูแลสุขภาพ และในกรณีที่สอง เกี่ยวกับประเภทของกิจกรรม ให้เราพิจารณารายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับลักษณะและประเภทของประกันสุขภาพ

คำนี้หมายถึงรูปแบบของการคุ้มครองทางสังคมของประชากรในด้านการดูแลสุขภาพ วัตถุประสงค์คือ ในกรณีประกัน เพื่อให้ประชาชนมีโอกาสในการรับการรักษาพยาบาลด้วยค่าใช้จ่ายของเงินสะสมและเพื่อเป็นเงินทุนในการดำเนินการป้องกัน ประเภทของประกันสุขภาพเป็นการคุ้มครองภาคบังคับและโดยสมัครใจของประชากร

สาระสำคัญของกระบวนการนี้คือการถ่ายโอนความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการสูญเสียสุขภาพ (ชั่วคราวหรือถาวร) และค่าชดเชยสำหรับค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการฟื้นฟู ข้อตกลงกับผู้ประกันตนเป็นไปตามสัญญา วัตถุคือความเสี่ยงในการได้รับค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับผู้ประกันตนที่สมัครเข้าสถาบันการแพทย์เพื่อรับการรักษาพยาบาล จำนวนเงินสมทบคำนวณจากความน่าจะเป็นของเหตุการณ์ที่เอาประกันภัย สถานะสุขภาพของลูกค้า อายุของเขา และปัจจัยอื่นๆ วิชาคือ: พลเมือง, ผู้เอาประกันภัย, องค์กรทางการแพทย์

หลักการทำงานของยาประกันได้รับการแก้ไขในระดับกฎหมาย:

• การมีส่วนร่วมของชาวรัสเซียในโครงการประกันสุขภาพภาคบังคับ (CHI);
• ปริมาณและเงื่อนไขการให้ความช่วยเหลือประชาชนภายใต้กรอบการประกันสุขภาพภาคบังคับ
• จำนวนบริการฟรีที่มีให้;
• การมีส่วนร่วมของพลเมืองสาธารณรัฐมอลโดวาในการประกันภาคสมัครใจ (VHI) ซึ่งครอบคลุมบริการที่เกินจากโปรแกรม CHI
• รวมกันระหว่าง VHI และ CHI

ด้านกฎหมายของปัญหา

สิทธิของประชาชนในด้านการดูแลสุขภาพเป็นที่ประดิษฐานอยู่ในศิลปะ 41 แห่งรัฐธรรมนูญของสหพันธรัฐรัสเซียและกฎหมาย "การประกันสุขภาพในสหพันธรัฐรัสเซีย" กฎระเบียบเหล่านี้ระบุว่าพลเมืองทุกคนมีสิทธิได้รับการดูแลรักษาทางการแพทย์ ในสถาบันของรัฐและเทศบาลนั้นให้บริการฟรีนั่นคือค่าใช้จ่ายของงบประมาณเบี้ยประกันและรายได้อื่นๆ ผู้อยู่อาศัยและผู้ที่ไม่ใช่ผู้มีถิ่นที่อยู่ในอาณาเขตของสหพันธรัฐรัสเซียอยู่ภายใต้บังคับของ CHI กล่าวคือ การดูแลสุขภาพควรสนองความต้องการของผู้คนในการรักษาระดับสุขภาพโดยไม่คำนึงถึงความสามารถด้านวัตถุ

ประกันสุขภาพ: ประเภท ความแตกต่าง

ในอาณาเขตของสหพันธรัฐรัสเซีย คุณสามารถออกกรมธรรม์ประกันสุขภาพภาคบังคับ ภาคสมัครใจ และระหว่างประเทศได้ ทั้งสามประเภทแตกต่างกันในด้านต้นทุน คุณภาพ และปริมาณของบริการที่มีให้ นโยบาย CHI มีผลบังคับใช้สำหรับทุกคนที่อาศัยอยู่ในอาณาเขตของสหพันธรัฐรัสเซีย หากไม่มีบริการดังกล่าว จะมีให้การรักษาพยาบาลฉุกเฉินฟรีเท่านั้น หากผู้ประกันตนประสงค์ที่จะได้รับบริการในปริมาณที่มากขึ้นหรือมีคุณภาพดีขึ้น เขาก็จะได้รับนโยบาย VHI นักท่องเที่ยวที่เดินทางนอกอาณาเขตของสหพันธรัฐรัสเซียต้องทำประกันระหว่างประเทศ

CMI

ความเสี่ยงด้านความทุพพลภาพ หมายถึง ความเสี่ยงที่อยู่นอกเหนือการควบคุมของบุคคลแต่ส่งผลให้เกิดค่าใช้จ่ายจำนวนมาก พวกเขาไม่เพียงแต่คำนึงถึงพลเมืองแต่ละคนเท่านั้น แต่ยังรวมถึงสังคมโดยรวมด้วย สนใจรักษาสุขภาพสมาชิกทุกท่าน

ประกันสุขภาพภาคบังคับเป็นประกันสังคมประเภทหนึ่ง ให้ความคุ้มครองกรณีเจ็บป่วยแก่ทุกคนอย่างเท่าเทียมกัน การประกันสุขภาพภาคบังคับเป็นการคุ้มครองทรัพย์สินประเภทหนึ่งที่ให้โอกาสที่เท่าเทียมกันในการรับการรักษาพยาบาลแก่พลเมืองทุกคนโดยไม่คำนึงถึงเพศ อายุ และสถานะทางสังคม มันถูกดำเนินการผ่านระบบกองทุน (รัฐบาลกลาง,อาณาเขต) และองค์กรเฉพาะทาง หลังดำเนินการ MHI บนพื้นฐานที่ไม่ใช่เชิงพาณิชย์ บริษัทประกันเป็นตัวกลางระหว่างกองทุนและสถาบันที่ให้บริการแก่ประชาชน องค์กรและการควบคุมระบบทั้งหมดดำเนินการผ่านมูลนิธิ - สถาบันที่ไม่แสวงหาผลกำไรที่ดำเนินการตามกฎหมายของสหพันธรัฐรัสเซีย

CHI รับเงินจากเบี้ยประกัน (หักจากภาษีเดียวจำนวน 3.6%) ชำระจากงบประมาณ ในระบบนี้ นายจ้างทำหน้าที่เป็นผู้ประกันตน ซึ่งต้องทำสัญญาเพื่อประโยชน์แก่ลูกจ้าง ผู้ประกอบการรายบุคคล และหน่วยงานของรัฐทุกระดับ

นโยบาย CMI

เอกสารนี้รับรองสิทธิของพลเมืองสหพันธรัฐรัสเซียเพื่อรับการรักษาพยาบาลฟรีภายใต้โครงการนี้ มันมีข้อมูลเกี่ยวกับเจ้าของกรมธรรม์, จำนวนสัญญากับบริษัทประกัน, เครื่องหมายบนเอกสารแนบของคลินิกเฉพาะ

คุณสามารถออกกรมธรรม์ได้ที่บริษัทประกันภัยที่รวมอยู่ในทะเบียน CHI ดำเนินการทั่วอาณาเขตของสหพันธรัฐรัสเซีย ในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงชื่อนามสกุล ที่อยู่อาศัย ข้อมูลเอกสาร หรือความไม่ถูกต้อง นโยบายจะต้องออกใหม่ภายในหนึ่งเดือน คุณต้องแจ้งบริษัทประกันภัยเป็นลายลักษณ์อักษรเกี่ยวกับการสูญหายของกรมธรรม์ จากนั้นดำเนินการตามขั้นตอนการเปลี่ยนใหม่

บริการโปรแกรม

ปริมาณและเงื่อนไขในการขอรับความช่วยเหลือที่รับประกันได้รับการแก้ไขโดยเอกสารพิเศษ โปรแกรมพื้นฐานได้รับการพัฒนาโดยกระทรวงสาธารณสุขและได้รับการอนุมัติจากรัฐบาล เกี่ยวกับเธอโปรแกรมอาณาเขตได้รับการพัฒนาบนพื้นฐาน พวกเขาระบุประเภทหลักของการประกันสุขภาพ ปริมาณและคุณภาพของการบริการ โครงสร้างภาษี วิธีการชำระเงินเพื่อขอความช่วยเหลือ สิทธิของผู้ประกันตนในการรับ CHI นั้นเหมือนกันทั่วอาณาเขตของสหพันธรัฐรัสเซีย

โปรแกรมพื้นฐานให้การดูแลเบื้องต้นด้านสุขอนามัย การป้องกัน และการแพทย์เฉพาะทางสำหรับผู้ที่มีโรคดังต่อไปนี้:

• ติดเชื้อ ปรสิต (ยกเว้นกามโรค วัณโรค และโรคเอดส์);
• มะเร็ง ผิวหนัง โรคของระบบต่อมไร้ท่อ
• ภาวะทุพโภชนาการ การทำงานของระบบประสาท ระบบสืบพันธุ์แบบอาศัยเพศ
• โรคระบบไหลเวียนเลือด;
• โรคตา หู และระบบทางเดินหายใจ
• บาดเจ็บ
• โรคของระบบกล้ามเนื้อและกระดูก
• ความผิดปกติแต่กำเนิดในผู้ใหญ่
• ภูมิคุ้มกันบกพร่อง;
• โครโมโซมผิดปกติ;
• การตั้งครรภ์ การคลอดบุตร และการทำแท้ง

อาณาเขตรวมถึง:

• รายการโรคและประเภทความช่วยเหลือที่มอบให้กับประชาชน โดยเป็นค่าใช้จ่ายในการจัดสรรงบประมาณและกองทุนจากกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคับในอาณาเขต
• ขั้นตอนการดูแลผู้ป่วยบางกลุ่ม
• รายการยาสำคัญและผลิตภัณฑ์ทางการแพทย์ หากไม่มี จะไม่สามารถให้การรักษาพยาบาลได้
• รายการยาที่จ่ายตามใบสั่งแพทย์ฟรีหรือลด 50%
• รายชื่อองค์กรที่เข้าร่วมในการใช้งานโปรแกรม

องค์กรทางการแพทย์ที่เข้าร่วมโปรแกรมอาณาเขตสามารถให้บริการแบบชำระเงินได้:

1. ในเงื่อนไขที่แตกต่างจากที่ให้โดยโปรแกรมรวมถึงตามคำขอของลูกค้า:

• จัดตั้งจุดสังเกตทางการแพทย์เฉพาะบุคคลสำหรับการรักษาผู้ป่วยใน
• การใช้ยาที่ไม่จำเป็น

2. ให้บริการโดยไม่เปิดเผยตัวตน

3. บุคคลที่ไม่มีถิ่นที่อยู่ บุคคลไร้สัญชาติที่ไม่มีนโยบาย CHI

4. เมื่อผู้เอาประกันภัยสมัครโดยอิสระ ยกเว้นกรณีฉุกเฉิน ความช่วยเหลือพิเศษ

บริการแบบชำระเงินมีให้เกินปริมาณการรับประกันของ CHI สัญญากำหนดประเภทและปริมาณของการรักษาพยาบาลซึ่งให้บริการฟรี การปฏิเสธที่จะทำสัญญาไม่ควรเป็นเหตุผลในการลดคุณภาพหรือปริมาณของบริการที่จัดให้ภายใต้โครงการของรัฐ

ประกันสุขภาพภาคสมัครใจ

ในการรับบริการทางการแพทย์เกินขั้นต่ำที่กำหนดไว้ คุณต้องออกกรมธรรม์ VHI มีการจัดทำข้อตกลงระหว่างลูกค้าและบริษัทประกันภัย โดยเพื่อแลกกับเบี้ยประกันภัยที่จ่าย บริษัทประกันจะต้องรับผิดชอบในการจัดหาเงินทุนสำหรับค่ารักษาพยาบาลหรือการบาดเจ็บที่บาดแผล

การประกันสุขภาพภาคสมัครใจประเภทต่อไปนี้ขึ้นอยู่กับรูปแบบการชำระเงิน: หลักและเพิ่มเติม ในกรณีแรกเรากำลังพูดถึงการจ่ายค่ารักษาพยาบาล (เช่น เงินในมือของผู้ประกันตนไม่ได้รับ) นอกจากนี้ การประกันภัยยังให้การชำระเงินสำหรับขั้นตอนที่ไม่รวมอยู่ใน CHI (การรักษาแบบทดลอง บริการทันตกรรมและทันตกรรมประดิษฐ์ การรักษามะเร็ง ฯลฯ) และค่าใช้จ่ายทางอ้อม (การสูญเสียรายได้อันเนื่องมาจากความทุพพลภาพ การลาเพื่อเลี้ยงดูบุตร ฯลฯ)

VHI ทำเดี่ยวหรือรวมก็ได้ ตัวเลือกที่สองเป็นที่นิยมมากขึ้นทั่วโลก ในกรณีนี้ ผู้เอาประกันภัยคือวิสาหกิจ (นายจ้าง) และผู้เอาประกันภัยคือพนักงานของบริษัท ตามข้อตกลง ประชาชนสามารถรับความช่วยเหลือทางการแพทย์ได้เมื่อมีสถานการณ์บางอย่างเกิดขึ้น การประกันสุขภาพประเภทนี้ในสหพันธรัฐรัสเซียดำเนินการด้วยความสมัครใจ นั่นคือ ซื้อกรมธรรม์ตามคำขอของลูกค้า และไม่ล้มเหลว

การจ่ายเงิน

อัตราภาษีสำหรับ VHI คำนวณจากสถิติทางการแพทย์ ตัวชี้วัดทางประชากรศาสตร์พื้นฐาน (อายุขัย การตาย) อัตราป่วยและการรักษาในโรงพยาบาล การชำระเงินขึ้นอยู่กับระยะเวลาของสัญญา สำหรับกรมธรรม์ประจำปี อัตราภาษีศุลกากรจะคำนวณตามผู้เอาประกันภัยที่อยู่ในกลุ่มอายุเฉพาะ การชำระเงินจะทำจากเงินสมทบปัจจุบัน ภาษีศุลกากรในสัญญาระยะยาวไม่เพียงแต่คำนึงถึงอายุเท่านั้น แต่ยังรวมถึงปัจจัยด้านประชากรศาสตร์ สถิติการเจ็บป่วยตลอดระยะเวลาของสัญญาด้วย เงินสมทบ การชำระเงินปัจจุบันและแบบฟอร์มสำรองสำหรับการชำระเงินในอนาคต

ค่าโดยสาร

ประกันสุขภาพวัตถุประสงค์ประเภทไหนพิจารณาก่อนหน้านี้มีวัตถุประสงค์เพื่อปกป้องผลประโยชน์ทรัพย์สินของบุคคลในกรณีทุพพลภาพ แต่ VHI ขึ้นกับบุคคลที่มีลักษณะสุขภาพส่วนบุคคลแตกต่างจากลักษณะทั่วไปและมีโอกาสเกิดโรคสูงขึ้น

อัตราภาษีสำหรับนโยบายดังกล่าวแตกต่างกันมาก จะถูกปรับเป็นกลุ่มตามผลการตรวจสุขภาพ:

• กลุ่มที่ 1 - บุคคลที่มีสุขภาพดีจริง ๆ ที่ไม่มีภาระการถ่ายทอดทางพันธุกรรม มีเด็ก, หวัด, ไส้ติ่งอักเสบ, ไส้เลื่อน; ไม่มีนิสัยที่ไม่ดี ไม่ทำงานในอุตสาหกรรมอันตราย
• กลุ่มที่ 2 - บุคคลที่มีความเสี่ยงที่จะเป็นโรคเพิ่มขึ้น กำเริบโดยกรรมพันธุ์ด้วยโรคเบาหวาน โรคหัวใจและหลอดเลือด ไตและนิ่วในถุงน้ำดี โรคจิตเภท มีประวัติของการบาดเจ็บที่กะโหลกศีรษะ; มีนิสัยไม่ดี การทำงานกับสภาพการผลิตที่เป็นอันตราย
• กลุ่มที่ 3 - ผู้ที่ร่างกายแข็งแรงด้วยโรคเรื้อรัง การใช้เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ในทางที่ผิด ทุกข์ทรมานจากโรคประสาท, ความดันโลหิตสูง, โรคหลอดเลือดหัวใจโดยไม่มี angina pectoris.

อัตราภาษีจะแตกต่างกันไปตามตัวชี้วัดเหล่านี้และคำนวณแยกกันสำหรับแต่ละทิศทาง

ละเมิดสิทธิ

ประกันสุขภาพทุกประเภทที่พิจารณาดำเนินการบนหลักการเดียวกัน หากข้อเท็จจริงข้อใดข้อหนึ่งถูกเปิดเผย จะถือว่าพลเมืองได้รับการดูแลทางการแพทย์ที่มีคุณภาพจะถูกละเมิด:

• ผิดกฎหมายการเรียกเก็บเงินโดยเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ของกองทุนเพื่อให้ความช่วยเหลือในจำนวนเงินที่โปรแกรมของรัฐให้ไว้
• เก็บเงินที่โต๊ะเงินสดของสถาบันการแพทย์เพื่อให้ความช่วยเหลือ ส่งต่อผู้ป่วย ใบสั่งยา
• การได้มาซึ่งยาและผลิตภัณฑ์ทางการแพทย์จากรายการที่ได้รับอนุมัติจากโครงการโดยค่าใช้จ่ายของผู้ป่วย;
• ไม่ปฏิบัติตามเงื่อนไขการรักษาพยาบาล
• ปฏิเสธที่จะให้ความช่วยเหลือภายใต้ประกันสุขภาพภาคบังคับ

ข้อมูลโดยละเอียดเกี่ยวกับประเภทของประกันสุขภาพที่มีอยู่ในภูมิภาคใดภูมิภาคหนึ่งสามารถรับได้จากบริษัท กองทุน Territorial CHI Fund คณะกรรมการสุขภาพ

ฝึกหัดนานาชาติ

การเข้าถึงบริการสุขภาพเป็นปัญหาสำคัญในทุกประเทศ ประเภทของประกันสุขภาพที่มีความสำคัญขึ้นอยู่กับประเพณีในอดีตเป็นส่วนใหญ่ ในสหรัฐอเมริกา การประกันสุขภาพทุกประเภทได้รับทุนจากการบริจาคโดยสมัครใจ ประเทศส่วนใหญ่ไม่มีโครงการระดมทุนสาธารณะ สำหรับพวกเขา VHI เป็นสิ่งจำเป็นอย่างยิ่ง ผู้สูงอายุและคนยากจนมีส่วนร่วมในโครงการของรัฐ แต่สำหรับผู้จ้างงานทุกคน นายจ้างจ่ายค่านโยบาย VMI สหราชอาณาจักรมีบริการสุขภาพแห่งชาติ กรมธรรม์ของ VHI ได้รับการออกแบบเพื่อให้ลูกค้าสามารถชำระค่ารักษาทางศัลยกรรมที่ไม่ได้กำหนดไว้หรือปรับปรุงคุณภาพการบริการทางการแพทย์ได้ ในบางประเทศ ประเภทของประกันสุขภาพสำหรับพลเมืองกำลังได้รับการพัฒนาในตลาดรอง โดยมุ่งเป้าไปที่การชำระเงินเพิ่มเติมที่ไม่ครอบคลุมในนโยบายปกติ โปรแกรมในยุโรปการสนับสนุนจากรัฐ แต่แหล่งเงินทุนที่สำคัญที่สุดคือกรมธรรม์ประกันภัยภาคบังคับ